COMPAGNIE DE 1602

Demande d'admission

Mme/Mlle/M. Nom :                                              Prénom :                                                          

Né(e) le :                                                              Originaire de :                                                   

Profession :                                                                                                                                  

Adresse :                                                                                                                                     

N° postal :                                                            Localité :                                                          

désire devenir Compagne, Compagnon, ou membre sympathisant de la Compagnie de 1602 et, en
signant la présente demande d’admission, en accepte les statuts. Les mineurs sont reçus comme
Jeunes Compagnes ou Jeunes Compagnons avec l’approbation de leur représentant légal.

Date :                                                                  Signature :

Autorisation du représentant légal

Seulement pour les jeunes gens et jeunes filles agé(e)s de moins de 18 ans:

Je soussigné(e) autorise mon/ma/fils/fille/pupille mentionné(e) ci-dessus à adhérer à la Compagnie de 1602

Prénom et nom du représentant légal :                                                                                         

Signature du représentant légal :                                                                   Date :                      

Visas :                                                  Président :                              Secrétariat :                     

N° d’admission                                     Bulletin N°                                                                       

Présenté(e) par

1. Nom :                                               Prénom :                                Signature:                         

2. Nom :                                               Prénom :                                Signature: